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市中心医院三好一满意活动总结
按照《**市医疗卫生系统"三好一满意"活动2011年工作方案》、《2012年**市中心医院开展"三好一满意"活动实施方案》，结合深化医药卫生体制改革、创先争优活动、"医疗质量万里行"活动、医院评审、纠正行业不正之风、治理商业贿赂、文明单位创建、"平安医院"创建和行风评议等活动具体要求，全院上下统一部署，统一安排，统一组织，统一实施，现将我院"三好一满意"活动开展情况汇报如下：
一、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到"服务好"
（一）普遍开展预约诊疗服务。
我们开展了门诊预约挂号服务，制定了预约挂号服务工作人员职责和工作制度，并设立了服务热线（72215100、13941006120），每天有专人接电话，将来还要逐步实行住院、手术、大型设备检查等预约服务。
（二）优化医院门急诊环境和流程。
1、实行了全院"医卡通"。在辽北成为首家看病实现"医卡通"的医院。只要有"医卡通"，患者随时可以到各科室看病、交费、取药，为患者提供了方便。化验检查当天出结果，核磁共振和CT检查3小时出结果，B超随时出结果，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间不超过4天。术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。"医卡通"在全院可以随时在查询机上查询各项检查结果和门诊、住院费用。
2、开辟了急诊绿色**
为急危重患者开辟了急诊绿色**，急危重患者优先检查、手术、化验等，同时为急诊科单独设立了彩超和收款处；在急诊大厅安放了立式空调和电视机，配备了饮水机，并备有纸杯、纸巾，保证24小时病人有水喝。
3、成立陪检队
为了方便住院患者，医院建立了一支由三十名退休护士组成的陪检队，实行的是全天候陪检服务。
（三）广泛开展便民门诊服务。
我们实行了双休日、节假日全年门诊开诊服务。增加了挂号、收款和取药窗口，病房药局增加了夜班，为患者提供了方便。
（四）推广优质护理服务。
按照卫生部《2010年优质护理服务示范工程活动实施方案》的通知精神及省卫生厅、市卫生局的安排部署，我院于去年5月份开始筹措和部署开展优质护理服务示范病房工作，经护理部调研评估，以科室自愿原则，经院领导班子研究决定第一批开展了骨科一病房、特需病房；第二批开展了内分泌病房、耳鼻喉病房；第三批开展了肿瘤内科、乳腺外科病房；第四批开展了骨科二病房、泌尿外科病房、手外烧伤病房、心胸外科病房、循环内科病房、眼科病房、妇产科病房、血液风湿免疫科病房，共14个病房。
开展规范临床护理工作的目的，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保证医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。
具体做法
（一）统一思想，提高认识。
1、把开展优质服务示范病房建设工作作为我院近几年护理工作的重点内容。
2、医院成立了"优质护理服务工程"领导小组，南毅院长任组长，负责主持全面协调工作，主管院长、后勤院长任副组长，负责指挥调配工作，护理部人员任组员，负责展开具体工作，南院长亲自抓落实，到现场办公解决存在的问题。
3、制定"开展优质护理服务示范病房"实施方案，使工作有计划、按步骤落实。
4、召开不同层面护理人员动员会
召开了全院动员大会，传达卫生部及省卫生厅关于开展优质护理示范工程的精神，知晓率达100%，护理部人员到试点病房开座谈会，提高护理人员的认识，做好动员工作。同时下发卫生部配套文件，每个科室一册，要求护士长组织科室人员学习，护理部督导检查。
5、示范病房挂牌服务，护理服务项目上墙公示，便于患者和家属监督。
（二）人力资源配备与支持系统建设。
按照卫生部实施方案的要求，我们对全院护士进行了调整，使临床一线护士占全院护士总数的比例达到95%，达到了卫生部要求。
从2010年开始为试点病房新招聘合同护士35人，补充人力资源，达到了方案要求的床护比1:0.4，同时完善了病房的基础护理服务配套设施，如基础护理车、洗头车、围帘、患者服、床刷等。
支持保障系统逐步完善，供应科、器材科及维修科做到下收下送，及时方便，新增陪检队负责病人的外出检查、取送检验标本，大大方便了患者和家属的就医，也减少了临床一线护士的外出工作时间，以上这些措施都为开展示范病房提供了有力的后勤保障。
（三）监督指导，完善程序
根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》的要求，完善临床护理规范，我们重新制定了各级护理人员的岗位职责和工作流程，修订了基础护理质量标准及制度，规范了临床护士执业行为。
（四）贯彻卫生部精神，确定工作模式
1、实行整体护理责任包干制，建立责任护士负责制，每个科室分成2-3个护理小组，设一名责任组长，每组护理8-10名患者，责任小组负责患者的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等全程护理。护士按能级使用，根据护士的能力和资质护理不同级别的患者。
2、改变排班方式，改变以前固定的白连夜式排版模式，实行弹性排班，根据患者的数量、病情轻重及护士工作能力，进行临时分配护士管理患者的数量和班次，为了加强晨晚间护理，增设了早晚班，保证了护理质量。
（五）简化护理文件书写，把时间还给病人
1、实现了电子病历书写，制定了表格式护理记录单，取消了一般护理记录和二、三级护理记录，护士每班书写护理记录的时间不超过半小时，做到了把时间还给护士，使护士为病人直接护理时数每班增加了2-3小时。
（六）加强试点病房的质量监管，绩效考核
1、绩效分配，多劳多得。奖金实行二次分配。同试点病房护士长根据护理岗位、护理病人数量、质量，难易程度和患者的满意度分配护士绩效工资，实行多劳多得，优劳优得。
2、优质护理服务示范工程领导小组成员定期查看试点病房的进展情况，保证各项护理措施及辅助工作的落实，及时纠正试点过程中存在的偏差，解决实施中存在的困难。
3、护理部不定期对试点病房进行督查，及时听取病人的意见和建议，不断完善本职工作，提高护理服务质量。
（七）阶段总结，查找不足
我院内分泌科病房被省卫生厅评为辽宁省第一批优质护理示范病房，普通外科刘娟护士长被评为辽宁省护理管理先进个人，骨科一病房李岩被评为辽宁省优质护理服务标兵。在开展优质护理服务示范病房工作取得了一定进展的同时，主管副院长马上主持召开了试点病房护士座谈会，会上大家畅所欲言，查找不足，纷纷谈出自己的体会和感受，为下一步工作打好基础。
（八）推进同级医疗机构检查、检验结果互认。
根据《关于**市同级医院检查结果互认的通知》（铁市卫函字【2011】207号）的要求，我院与铁煤集团总医院在医学影像和临床检验项目方面已达成结果互认。杜绝了不合理检查、不合理收费，大大降低了患者就诊费用。
（九）深入开展"志愿服务在医院"活动。
逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合我市及我院的志愿服务新形式、新内容、新模式，加强医患沟通，促进医患关系和谐。
（十）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。
我院早于2004年就已成立医疗安全科，专门负责处理医疗纠纷并实行首诉负责制，患者投诉的按时处理反馈率>95%。
二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到"质量好"
（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度。
严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、特殊检查告知、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。我院已达到：
1.法定传染病报告率100％。
2.医疗质量安全事件报告率≥90％。
3.药品和医疗器械临床试验、手术、医学专用、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。
4.完成政府指令性任务比例100％。
5.院内急会诊到位时间≤10分钟。
6.急诊留观时间≤48小时。
7.急救物品完好率100％。
8.合格病历率≥90％。
9.平均住院日≤15天。
10.择期手术患者术前平均住院日≤3天。
11.病床使用率95%。
12.病床周转次数≥19次／年。
13.基础护理合格率≥90％。
14.危重患者护理合格率≥90％。
15.医疗器械消毒灭菌合格率100％。
16.手术安全核查率100%。
17.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。
18.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥80％。
（二）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。
1.认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。
自2010年7月我院开展临床路径工作以来，目前共有50个病种进入临床路径，共完成1400余例。临床路径管理工作由医务科和质控办负责监督实施。并将临床路径管理列为今年全院科主任目标管理的一项重要考核内容。
实施临床路径管理试点工作后，我们体会到此项工作的开展，不仅规范了临床医疗行为，另外还体现了合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，缩短了住院天数，降低了医疗费用，同时医疗活动公开透明，和谐了医患关系。
（1）。进入路径的住院病人的整体费用更趋合理：自2010年实施临床路径管理试点以来，医院依托临床路径管理手段，坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，进入路径的住院病人的整体平均人次费用更趋合理。妇产科人均次费用降低了378元，普通外科平均人次费用降低2160元。
（2）。带动了服务效率的提高，缩短了平均住院天数：我院依据"疾病诊疗指南"和"操作规范"制定临床路径模板，在保障医疗安全的前提下最大限度地缩短住院天数，要求各临床、医技科室和后勤保障部门全力配合临床路径的开展，从而带动了服务效率的提高，缩短了平均住院天数。妇产科患者住院天数缩短了2.7天，普通外科患者平均缩短住院天数2.5天。
（3）。促进了医疗质量持续改进：临床路径的制定是依据"疾病诊疗指南"和"操作规范"，体现诊疗行为的规范化、标准化。历年来我院重视基础医疗质量和医务人员的基本功培训，为加强基础医疗质量，落实医疗核心制度的执行，积极配合临床路径的开展，以"市长杯"技能竞赛为契机，以提高医疗质量为宗旨，我院2012年继续开展了"三基三严"大练兵及优秀病历评比活动，把"三基"培训和考核纳入了医务人员的年度考核体系，从而有力地促进了医疗质量的持续改进和提高。
（4）。促进了医院信息化建设的加速：临床路径管理体现的是工作流程的标准化、表格化、医嘱信息的菜单化等，要实现诊疗、护理及质量监控的全面自动化就必须依托一个良好的信息平台。为了配合临床路径的实施，我院从2010年10月开始，先后投入了1000余万元用于医院信息化建设，建立医护工作站，推行了电子病历，实行OA网络办公系统，现我院已全面实现了电子信息化。
（5）。促使医院管理走向精细化管理：实施临床路径管理工作以来，大家认识到临床路径管理不仅仅是医生的事情，推行临床路径是医院管理工作的一项系统工程，需要护理、医技、机关、后勤等各部门的参与和配合，同时要求医务人员关注诊疗活动的每一个细节、抓住医疗质量的每一个环节，才能有效地实施临床路径管理，促使医院管理走向精细化管理。我院的管理已走向科学化、制度化、精细化、公开透明化，得到了上级领导和部门的肯定。
（6）。加强了医患沟通，和谐了医患关系：实施临床路径管理，所有的诊疗行为均公开、透明，每天的诊疗活动在入院时已告知患者，同时需要患者参与和配合，医务人员、患者都清晰了解整个诊疗流程和安排，有利于医务人员间的协调和医患间的良好沟通，促进了医患和谐，得到了广大群众的认可，门诊病人和住院病人逐年大幅度地增加。
2.落实《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，多次组织院内临床医师抗菌药物应用培训，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。
（1）入出院诊断符合率≥95％。
（2）手术前后诊断符合率≥95％。
（3）临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。
（4）CT检查阳性率≥70％。
（5）MRI检查阳性率≥70％。
（6）大型X光机检查阳性率≥70％。
（7）急危重症抢救成功率≥80％。
（8）治愈好转率≥90％。
（9）清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
（10）清洁手术切口感染率≤1.5％。
（11）医学专用死亡率≤0.02％。
（12）处方合格率≥95％。
（13）医院感染现患率≤10％。
（14）医院感染现患调查实查率≥96％。
（15）临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。
（16）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
（17）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。
（18）细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
（19）药品收入占医疗总收入比例≤45％。
（20）抗菌药物品种不超过50种。
（21）同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。糖尿病患者所用胰岛素和儿童用药酌情增加。
（22）抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种（"一品两规"）。
（23）抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。医院抗菌药物目录每次调整后在全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格），并已向省级卫生行政部门备案。
（24）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。
（25）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。
（26）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。
（27）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。
（28）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。
（29）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（30）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率高于30%。
（31）开展成分输血比例≥95％。
（32）输血适应证合格率≥90％。
3.加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。建立严格的医疗技术准入和管理制度，开展的二级以上医疗技术准入率100%。
严格规范心血管介入诊疗技术临床应用行为。医疗机构应当按照《医疗机构操作规范》、《临床诊疗指南》等相关技术性文件，严格掌握心血管介入诊疗技术适应证。冠心病介入治疗患者需置入支架数超过3个，经心血管内科专业3名及以上副主任医师会诊同意后方可实施。
4.对口支援任务完成率100%。
根据**市卫生局的总体部署，我院圆满完成了2011年对**县医院的对口支援工作。另外也对**县医院、**县妇幼保健院等多家医疗单位在技术、物质、经济等方面也给予了大力支持。
三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到"医德好"
（一）继续加大医德医风教育力度。
1.继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度。结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育。
2.在医学教育中加强职业道德、纪律法制和医学伦理教育，打牢医学生思想道德底线。
3.继续深入组织学习《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，教育覆盖面达到100%。
（二）制定完善医德医风制度规范。
1.制定《医疗机构从业人员行为规范》，并组织各地贯彻落实，医务人员知晓率达到100%。
2.制定《关于加强公立医院反腐倡廉建设的指导意见》。加强廉政建设。
3.研究制订落实《执业医师法》等医疗卫生法律法规中有关罚则条款的实施办法，切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度。
4.继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。二级以上医院100%实行医德考评制度的内容。
（三）坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要"红包"、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。注意发挥查办案件的治本功能，推动完善制度、堵塞漏洞，净化医药卫生体制改革的社会环境。()研究制定《医疗机构从业人员违纪违规问题调查处理办法》。
四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到"群众满意"
要认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，继续以开展民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护群众利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动。继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。积极探索建立科学的卫生行风评价机制，客观公正地反映卫生行风状况。全面推行医院院务公开制度，二级以上医院100%实行院务公开。增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
（一）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。
（二）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
（三）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。
（四）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。
（五）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。
（六）已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
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